Euthanasie bij patiënt met gevorderde dementie

Op 21 april 2020 heeft de Hoge Raad in cassatie uitspraak gedaan over het oordeel van de rechtbank Den Haag inzake een arts die in april 2016 euthanasie had toegepast bij een patiënte met voortgeschreden dementie. 1 Aan de orde was met name de vraag hoeveel waarde aan een eerder afgegeven schriftelijke wilsverklaring kan worden toegekend wanneer de patiënt niet meer in staat is om zelfstandig een verzoek tot euthanasie te formuleren. Veel artsen hebben weerstand tegen levensbeëindiging bij wilsonbekwame patiënten. Ook onder de bevolking leeft grote belangstelling voor dit onderwerp. Een angst is dat capaciteitsproblemen in de zorg aanleiding kunnen vormen tot het euthanaseren van patiënten met dementie, en wellicht in de toekomst ook anderen die niet wilsbekwaam zijn.

voorgeschiedenis en achtergronden

[u kunt verder lezen bij de kern van het arrest zonder de essentie van het betoog te missen]

Begin 2017 had de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE) Zuid-Holland en Zeeland, een van de vijf RTE’s in het land, geoordeeld dat het handelen van de arts niet zorgvuldig was geweest. Een RTE is de instantie die in eerste aanleg toetst of bij een euthanasie is voldaan aan de criteria in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek (Wtl).2 De kernvoorwaarde van deze wet behelst dat de arts redelijkerwijs overtuigd moet zijn dat de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed (art 2). De wet hanteert hier bewust het subjectieve criterium “ondraaglijk”. Een bepaalde ziekte of handicap kan voor de een onaanvaardbaar zijn, terwijl een ander daar wél mee kan leven. De Wtl geeft een RTE maar twee opties voor haar oordeel: zorgvuldig of onzorgvuldig, nuanceringen zijn niet mogelijk. Wanneer een RTE tot het oordeel onzorgvuldig komt, legt zij de casus conform de wet voor aan het Openbaar Ministerie (OM) én aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Van beide wordt verwacht dat zij nader onderzoek doen.

Het OM gaat na of de arts al dan niet heeft gehandeld in strijd met de wet, m.n. het Wetboek van Strafrecht en de Wtl. Het heeft de opties om te seponeren of vervolging in te stellen. Dat laatste is in deze casus gebeurd, de rechtbank Den Haag heeft op 11 september 2019 vonnis gewezen, zij stelde dat het bewezenverklaarde feit [de euthanasie] niet strafbaar is en de verdachte [de arts] van alle rechtsvervolging zal worden ontslagen. 3 In het belang der wet heeft de advocaat-generaal cassatie gevraagd. Hij wilde een uitspraak van het hoogste rechtscollege over de waarde van een eerder afgegeven schriftelijke wilsverklaring wanneer de patiënt inmiddels wilsonbekwaam is geworden.

In het andere traject, dat begint bij de IGJ, wordt het optreden van de arts getoetst aan de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet-BIG). De belangrijkste van de twee zogeheten tuchtnormen is of het handelen dan wel nalaten van de arts al dan niet in strijd is geweest met de zorg die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten, art 47. 4 IGJ heeft de bevoegdheid om een zogeheten tuchtzaak aan te spannen. Zij legt de zaak dan voor aan een der vijf Regionale Tuchtcolleges (RTG); eventueel kan hoger beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege (CTG). In deze casus is dat ook gebeurd. Zowel RTE als CTG waren tot de conclusie gekomen dat “de verklaringen van patiënte, opgesteld toen zij nog wilsbekwaam was, zijn onvoldoende duidelijk ten aanzien van het moment waarop zij het toepassen van euthanasie wenste”. 5 Het RTG had een waarschuwing gegeven, de mildste sanctie, het CTG had er een berisping van gemaakt, de daarop volgende mogelijkheid. Ook hier is cassatie ingesteld in het belang der wet.

de kern van het arrest

Nadat de arts zich had moeten verantwoorden bij de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE), het openbaar ministerie (OM), de rechtbank, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het Regionale Tuchtcollege (RTG) en het Centrale Tuchtcollege (CTG) stond zij na vier jaar – inmiddels met pensioen – voor de Hoge Raad. In zijn slotparagraaf Samenvatting schrijft de Raad:

‘De wet biedt de mogelijkheid dat iemand in een schriftelijke verklaring een verzoek om levensbeëindiging vastlegt voor de situatie waarin hij niet langer meer het vermogen heeft zijn wil te uiten. Een arts mag aan zo’n verzoek gevolg geven als is voldaan aan alle eisen die de wet met betrekking tot euthanasie stelt. … Deze mogelijkheid om gevolg te geven aan een eerder schriftelijk verzoek om levensbeëindiging, bestaat ook als het onvermogen tot het uiten van een wil is veroorzaakt door voortgeschreden dementie. … Ook als een andere [fysieke, FM] aandoening ontbreekt, kunnen er echter signalen zijn dat de patiënt zodanig lijdt aan zijn voortgeschreden dementie dat zijn lijden als ondraaglijk kan worden aangemerkt.’

Hiermee heeft de Raad duidelijkheid geschapen op een cruciaal punt waarover voorheen onduidelijkheid bestond, en artsen dus terughoudend waren. In andere woorden: wanneer een patiënt als gevolg van zijn gevorderde dementie niet meer in staat is om zijn verzoek tot euthanasie kenbaar te maken of te formuleren, mag een arts diens in een eerder stadium opgestelde schriftelijke wilsverklaring honoreren. Op voorwaarde dat aan alle zorgvuldigheidseisen, zoals uitzichtloos en ondraaglijk lijden, is voldaan.

kanttekeningen

In de samenleving, niet in het minst onder artsen, bestaan grote morele en emotionele bezwaren tegen levensbeëindiging bij wilsonbekwame patiënten. Met deze uitspraak beslecht de Raad een slepende discussie over dit punt. In zijn overwegingen memoreert de Raad dat de wetgever de mogelijkheid van euthanasie bij dementie expliciet binnen de wet heeft willen plaatsen. 8 Kort voor haar tragisch overlijden kapittelde mw E. Borst – Eilers, de belangrijkste initiator van de wet, de artsenorganisatie KNMG dat die een te behoudend standpunt innam: ‘Het kan niet zo zijn dat een beroepsgroep een eigen interpretatie van de wet kiest.’ 6

Mits aan de strenge wettelijke voorwaarden is voldaan, kan een arts euthanasie toepassen op een patiënt met gevorderde dementie. Die voorwaarden waren en blijven strikt en duidelijk. Er is dus beslist geen sprake van een barrière die verdwenen zou zijn. En het arrest geldt uitdrukkelijk níet voor patiënten die vanwege een andere oorzaak wilsonbekwaam zijn. De angst voor een glijdende schaal is volstrekt ongegrond.

Een tweede pijnpunt bij artsen is de angst dat euthanasie afdwingbaar zou kunnen worden. Nergens in de wet staat dat er een recht op euthanasie bestaat, ook dit arrest biedt daar geen enkele ruimte voor. Elke arts heeft de vrijheid om een verzoek tot euthanasie niet te honoreren. Gebeurt dat op religieuze of principiële gronden, dan is er consensus dat de betreffende arts de patiënt verwijst naar een andersdenkende collega. In geval de arts ervan overtuigd is dat het verzoek niet voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, kan hij vanzelfsprekend niet gedwongen worden om de wet te overtreden. Hoogstens kan de patiënt een andere arts vragen om een second opinion. Het Expertisecentrum Euthanasie (voorheen Levenseindekliniek) biedt deze mogelijkheid. Dit arrest van de Hoge Raad verandert daar niets aan.

onterechte angsten

In NRC van 1 mei 2020 maakt de heer B.E. Chabot, in zijn werkzame leven als psychiater spraakmakend voorvechter van de mogelijkheden voor een zelfgekozen levenseinde, grote bezwaren tegen de uitspraak van de Raad. 7 Hij plaatst het arrest in de context van verslechteringen in de zorg en met name de sterke bezuinigingen op de ouderenzorg. Hiermee verwoordt hij een angst die velen met hem delen. Hij stelt letterlijk: ‘Wie in het arrest tussen de regels van de juridische formuleringen door leest, begrijpt dat het licht op groen komt te staan voor doding van diep demente mensen. Ik betreur dat in hoge mate.’ Hij beschuldigt de rechterlijke macht er dus van dat zij mee zou werken aan het beknibbelen op een dure onkostenpost als zorgbehoevende ouderen. Tegen zijn boude veronderstellingen is een en ander in te brengen. De belangrijkste tegenwerping is wel dat dit arrest geen ruimte tussen de regels bevat. Het is een compleet dichtgetimmerd juridisch betoog dat stijf staat van puur rechtelijke punten en komma’s. In het hele arrest is geen enkele aanwijzing te vinden dat de overwegingen en argumenten van de Hoge Raad een niet-juridische component hebben, noch dat euthanasie mogelijk zou zijn op andere gronden dan uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Met zijn bezwaren suggereert de heer Chabot dat de rechterlijke macht zich zou laten leiden door invloeden van buiten, met name een armlastige overheid. Waar hij meent dat de trias politica wankelt, heeft hij voor twee pilaren van de drie het gelijk aan zijn zijde. De uitvoerende macht in Nederland is sinds de Tweede Wereldoorlog aan rot onderhevig (oorlogvoering is bij herhaling verheimelijkt, beleid wordt anders uitgevoerd dan vastgesteld en het parlement wordt foutief of onvolledig voorgelicht, noodverordeningen worden oneigenlijk toegepast, reactie op Wob-verzoeken tijdelijk opgeschort). Het parlement heeft zijn wetgevende en controlerende taken grotendeels uit handen gegeven (regeerakkoorden, profilering op details, verwaarlozen wetgevende bevoegdheden) en het controleren overgelaten aan een steeds noodlijdender journalistiek. Maar de rechterlijke macht is ondanks alle bezuinigingen en onbezonnen reorganisaties inhoudelijk overeind gebleven. Ook dit arrest straalt uit dat onze rechtspraak nog steeds onafhankelijk is. Of zij bestand zal zijn tegen de ontwrichting door de Covid-19-maatregelen.is een open vraag.
De beweringen van de heer Chabot vormen een schrijnend contrast met zijn vroegere genuanceerde en maatgevende uitingen.

zijdelings: een veeg uit de pan

Het voorgaande geeft een samenvatting van de uitspraak van de Hoge Raad in de strafrechtelijke procedure. In een separate, simultane uitspraak over de tuchtrechtelijke gang oordeelde de Hoge Raad dat de arts wel degelijk zorgvuldig had gehandeld, vernietigde de uitspraak van het CTG en gaf dat gremium een veeg uit de pan omdat het klakkeloos de motivering van het RTE had gevolgd en had nagelaten om een eigen tuchtrechtelijk oordeel te vellen. 9

________

1 https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:HR:2020:712

2 https://wetten.overheid.nl/BWBR0012410/2020-03-19#HoofdstukII

3 https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:RBDHA:2019:9506

4 https://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/2020-03-19#HoofdstukVII

5 https://tuchtrecht.overheid.nl/ECLI_NL_TGZCTG_2019_68

6 http://zembla.vara.nl/seizoenen/2013/afleveringen/14-02-2013/knmg-handelt-niet-in-geest-van-euthanasiewet

7 https://www.nrc.nl/nieuws/2020/05/01/hoge-raad-zet-licht-op-groen-voor-doding-diep-demente-ouderen-a3998492

8 Citaat: De wet stelt als eis voor het gevolg geven aan een zodanig verzoek dat de patiënt niet meer in staat is zijn wil te uiten, zonder te onderscheiden wat de mogelijke oorzaak is van dit ingetreden onvermogen tot het uiten van een wil. De omstandigheid dat dit onvermogen wordt veroorzaakt door dementie, staat er derhalve niet aan in de weg dat een arts in beginsel en met inachtneming van al het navolgende – gevolg kan geven aan een verzoek dat is vastgelegd toen de patiënt nog wel tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat was. Tijdens de beraadslagingen over het wetsontwerp dat heeft geleid tot de invoering van de Wtl is uitvoerig aan de orde geweest de vraag in welke gevallen bij een patiënt die lijdt aan voortgeschreden dementie, sprake kan zijn van het actueel ondraaglijk lijden dat vereist is om gevolg te kunnen geven aan het verzoek. Daarbij is steeds vooropgesteld dat die vraag uiteindelijk slechts in een concreet geval door de arts kan worden beantwoord en dat het daarbij altijd zal gaan om een zeer moeilijke afweging. Bij die afweging kunnen de hierna genoemde voorbeeldcategorieën tot uitgangspunt worden genomen.
Als mogelijke voorbeelden van gevallen waarin sprake kan zijn van ondraaglijk lijden, zijn in de eerste plaats aan de orde gekomen gevallen waarin de demente patiënt, afgezien van zijn dementie, lijdt aan een andere aandoening, die fysiek ondraaglijk lijden veroorzaakt.11
In de tweede plaats is aan de orde gekomen dat er aanleiding kan zijn tot de inwilliging van een verzoek om levensbeëindiging, indien uit de concrete situatie waarin de demente patiënt verkeert, is af te leiden dat deze ondraaglijk lijdt onder uiterst onaangename fysieke gevolgen van zijn dementie. Daarbij werden als voorbeelden genoemd hevige pijn als gevolg van ernstige doorligwonden, of hevige benauwdheid als gevolg van herhaalde, therapieresistente longontsteking door verslikken.12
In de derde plaats is daarbij ook genoemd de situatie waarin de patiënt zich, als gevolg van de voortgeschreden dementie, bevindt in de toestand die hijzelf in zijn wilsverklaring als ondraaglijk lijden heeft aangemerkt en waarbij uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij – ondanks het ontbreken van fysieke aandoeningen in de hiervoor bedoelde zin – daadwerkelijk ondraaglijk lijdt. Daarbij zijn in de parlementaire geschiedenis genoemd als voorbeelden waaruit dit lijden kan worden afgeleid: verdriet, eten wegslaan, drinken weigeren, zich afwenden of andere signalen waaruit blijkt dat de patiënt “vreselijk lijdt
“.

9 Citaat: Het CTG heeft, kort gezegd, geoordeeld dat het bij de beantwoording van “de vraag of een arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen zoals vastgelegd in artikel 2 Wtl” het oordeel van de RTE tot uitgangspunt moet nemen.
Voor zover het CTG daarmee heeft geoordeeld dat hij in een concreet aan hem voorgelegd geval als tuchtrechter voor de gezondheidszorg niet de bevoegdheid of vrijheid heeft tot een eigen, onafhankelijk oordeel te komen over de door hem te beantwoorden vraag of de arts in het desbetreffende geval heeft gehandeld in strijd met de in artikel 47 lid 1 Wet BIG bedoelde maatstaf, geeft dit oordeel blijk van een onjuiste, want te beperkte rechtsopvatting. Ook in de gevallen waarin de tuchtrechtelijke procedure een vervolg is op het oordeel van een RTE dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 Wtl, heeft de tuchtrechter de taak om – binnen de kaders van de tuchtrechtelijke procedure en de daaruit voortvloeiende procedurele waarborgen – tot een zelfstandig oordeel te komen omtrent de vraag of, kort gezegd, het beroepsmatig handelen van de arts is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, en dus of dit handelen niet in strijd is met de in artikel 47 lid 1 Wet BIG bedoelde maatstaf. Het voorgaande staat er overigens niet aan in de weg dat de tuchtrechter bij zijn beoordeling van het beroepsmatig handelen van de arts betekenis kan toekennen aan het eerdere, overeenkomstig de artikelen 8 en 9 van de Wtl tot stand gekomen oordeel van de RTE over het al dan niet handelen overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 Wtl.
Dat het CTG daarnaast heeft overwogen dat zijn oordeel over de inhoud van de met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 Wtl te hanteren norm of standaard doorgaans samenvalt met “de door de RTE’s gehanteerde toetsingskaders”, leidt niet tot een ander oordeel. Deze algemene toetsingskaders – waarbij het in het bijzonder gaat om de hiervoor genoemde EuthanasieCode 2018 – geven immers geen antwoord op de door de tuchtrechter in de tuchtrechtelijke procedure te beantwoorden vraag of de arts in het desbetreffende geval heeft gehandeld in strijd met de in artikel 47 lid 1 Wet BIG bedoelde maatstaf.

Dit bericht is geplaatst in geneeskunde, mensenrechten, politiek met de tags , , , , . Bookmark de permalink.

3 Responses to Euthanasie bij patiënt met gevorderde dementie

  1. Hans Vrolijk schreef:

    Ook al zou de oorspronkelijke euthanasieverklaring deugen, dan nog zou ik als de verder gedementeerde patiënt daar niet expliciet weer om zou vragen niet tot euthanasie overgaan. Door de dementie is de patiënt immers niet meer dezelfde persoon als zij was bij het opstellen van de verklaring. Misschien is ze in de huidige situatie wel een tevreden lacherig oudje. Iets anders wordt het als zij de hele dag huilend, handenwringend en ” Ik wil dood” roepend door het leven zou gaan. Overigens ben ik wel blij dat de vervolgde geriater niet gestraft wordt.

    • admin schreef:

      Dank voor je reactie.
      De eis in de Wtl dat er sprake moet zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden in het heden, blijft recht overeind. Het tevreden lacherige oudje voldeed vóór het arrest niet aan de criteria, en zal dat ná deze uitspraak ook niet doen. Het gaat om patiënten die overduidelijk tekenen van lijden laten zien, horen of voelen, maar die niet meer in staat zijn op coherente manier een doodswens te uiten. Dan kan een eerder opgestelde wilsverklaring daarvoor in de plaats treden. Dat was bij deze patiënte inderdaad het geval.
      Deze arts had de pech om als eerste in de rij te staan toen er gezocht werd naar een geschikte casus om jurisprudentie te vormen. Ze heeft geleden “in het belang der wet”.

    • admin schreef:

      Een aanvulling op mijn eerdere reactie.
      In het kamerdebat dat voorafging aan het aannemen van de Wtl zijn expliciet signalen genoemd waaruit kan worden opgemaakt dat een niet-wilsbekwaam persoon lijdt. Noot 8 omvat een passage daarover uit het arrest van de Hoge Raad: Daarbij zijn in de parlementaire geschiedenis genoemd als voorbeelden waaruit dit lijden kan worden afgeleid: verdriet, eten wegslaan, drinken weigeren, zich afwenden of andere signalen waaruit blijkt dat de patiënt “vreselijk lijdt”.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *